Factores humanos: toma de decisiones

Introducción

Los diversos informes sobre accidentes/incidentes documentan de forma consistente cómo el juicio de la tripulación, y las decisiones basadas en ese juicio, juegan un importantísimo papel en la seguridad del vuelo. Las tripulaciones deben tomar decisiones acertadas en cualquier contingencia, como cuando falla algún sistema del avión, ocurre alguna emergencias en vuelo (fuegos, descompresión, problemas médicos, etc.), acontece mal tiempo o cualquier otra eventualidad con la que se encuentren una vez están en pleno vuelo. Muchas decisiones son asistidas por listas de verificación, manuales, procedimientos de la compañía y apoyo en tierra (SOPM's, QRH, etc). Sin embargo, a menudo surgen casos para los cuales no existe una guía o procedimiento. Este post precisamente trata sobre cómo hacer frente a tales situaciones y considera los factores que afectan el proceso de toma de decisiones.

La toma de decisiones es un tema que a primera vista parece ser un asunto individual. Después de todo, el comandante es la autoridad final y, por lo tanto, es el responsable final de las decisiones. Sin embargo, la toma de decisiones de la tripulación (ambos pilotos) es un proceso grupal e ilustra claramente la naturaleza colectiva de la Gestión de Recursos también conocida como CRM (Crew Resource Management). Hay una gran cantidad de hardware, software y recursos humanos disponibles en la cabina. Estos recursos incluyen a otros miembros de la tripulación, personal y sistemas de ATC, datos y personas de la compañía aérea y una gran cantidad de diferentes fuentes de información. Aquel que debe de tomar la decisión y no utiliza todos los recursos disponibles, es mucho más probable que tome malas decisiones. Este post, por lo tanto, también considera la importancia de la toma de decisiones grupales y evalúa los factores involucrados en él.

El proceso de toma de decisiones

Reconocer el problema

En cualquier proceso de toma de decisiones, es probable que la necesidad de una decisión se desencadene por el reconocimiento consciente de que algo ha cambiado o de que no se produjo un cambio esperado. Tal reconocimiento es el primer paso vital en cualquier proceso de toma de decisiones. Habiendo reconocido que ha ocurrido un cambio, el siguiente paso es decidir si las circunstancias generadas por el  cambio requieren alguna acción.

Un requisito previo para ponderar los posibles efectos de un cambio es efectuar una evaluación precisa de la situación actual en esa nueva situación. Es evidente que para una buena evaluación se necesita lo que se conoce como una buena consciencia situacional (en inglés situational awareness o SA). En este punto, el piloto se enfrenta a la necesidad de desarrollar y evaluar toda la gama de posibles respuestas al cambio detectado y, por lo tanto, determinar cual es la mejor forma de actuar. El siguiente paso en el proceso es recopilar información para ayudar a formar una lista razonable de soluciones alternativas en caso de que la primera no se pueda llevar a cabo.

Recopilar información

La primera pregunta que se debe hacer la persona que toma la decisión es "¿Qué necesito saber?". Esta no es una consideración trivial, ya que se necesita mucho tiempo y esfuerzo para obtener información, y es importante que ese tiempo y esfuerzo no se desperdicien al adquirir datos irrelevantes. Después de haber respondido a esta primera pregunta, se deben de explorara las posibles fuentes de información disponibles y además se debe de evaluar la veracidad, la relevancia y la precisión de la información obtenida. En general, el tiempo disponible para esta parte del proceso está dictado en gran medida por las circunstancias que rodean la situación.

Algunas decisiones, especialmente aquellas que deben tomarse bajo una presión extrema, ya que no se dispone de tiempo, deben ser decisiones puramente generadas en base a nuestro juicio, experiencia personal y sensaciones directas de pilotaje en vez de emplear o basarse en ayudas tecnológicas o teoría formal. Esto es lo que se conoce en inglés con el término "seat of the pants", que podría traducirse en español como "lo que me dicte el estómago". El ejemplo típico es el de Sully Sullenberger que ya se comentó aquí. En estos casos, hay muy poco tiempo para recopilar toda la información disponible y tales situaciones requieren una toma de decisiones intuitiva basada en reacciones viscerales que probablemente sean el resultado del rápido y casi inconsciente recuerdo de experiencias y entrenamiento recibido. Sin embargo, estos casos (generalmente debido a emergencias en vuelo) son relativamente raros. La mayoría de las situaciones permiten suficiente tiempo para tomar una decisión más elaborada o analítica. La toma de decisiones analítica utiliza todos los recursos disponibles para quien toma las decisiones y está diseñada para producir resultados más medidos e informados.

A pesar de lo que muchas veces pueda parecer, después de haber empleado el tiempo disponible obteniendo la información más relevante y fiable posible, el siguiente eslabón de la cadena nos conducirá seguramente a una decisión acertada para poder formular soluciones y acciones alternativas.

Formular alternativas

La formulación de estrategias alternativas requiere una evaluación precisa de la causa de las circunstancias bajo consideración y esto requiere claramente un alto nivel de consciencia situacional basado en un modelo mental preciso. Cualquier evaluación de este tipo no solo se basará en la información recopilada en la fase anterior, sino también en la experiencia pasada de la tripulación. Las posibles alternativas son moduladas, a veces positivamente, por la adaptabilidad, creatividad y flexibilidad del individuo. Sin embargo, las opiniones rígidas previamente formadas a veces mantenidas por ofuscación, junto con las habilidades perceptivas inadecuadas y la incapacidad para delegar de manera efectiva pueden afectar adversamente la calidad del modelo mental creado para dar cuenta de la información a disposición del responsable de la toma de decisiones.

No obstante, una vez que la situación ha sido evaluada, se deben formular las posibles soluciones al problema planteado por esa situación. Las consideraciones ya comentadas que afectan la calidad de la evaluación de la causa también se aplicarán a la producción de estas soluciones y cursos de acción que se deben seguir. El siguiente paso es evaluar las soluciones, tanto de manera individual como conjunta, para decidir el plan de acción óptimo.

Evaluar las alternativas

La evaluación de las soluciones alternativas implica inevitablemente alguna forma de análisis de riesgo de las opciones disponibles. La evaluación de riesgos es un proceso continuo que se lleva a cabo durante todas las etapas de la planificación y ejecución de un vuelo. Los principales componentes para una evaluación de los riesgos son:

• Intelectual: usar el conocimiento existente, aunque esto puede no ser correcto (o al menos no ser completamente verificable) o lo suficientemente completo para un grado real de certeza en el procesamiento de la información requerido para completar el análisis.
• Motivacional: la actitud del individuo hacia el riesgo y cómo esa actitud se ve afectada por otras influencias, como la finalización de una tarea o la presión de los compañeros.
• Los factores individuales involucrados en el proceso:
• Físico: las condiciones asociadas con el entorno inmediato que afectan el bienestar físico, como la temperatura, el ruido y la vibración.
• Fisiológico: la condición física en relación con factores como la fatiga o el hambre.
• Psicológico: la influencia de la emoción, la carga de trabajo y la necesidad real de tomar una decisión. Además, la influencia de los factores relacionados con la personalidad, como la susceptibilidad a la presión de los compañeros o de la compañía, las actitudes personales como la presión sobre la persona y la autopercepción de la capacidad, juegan un papel importante en la evaluación del riesgo involucrado.
• Sociológico: estrés emocional que surge de factores alejados del entorno del vuelo, como problemas conyugales o financieros.
• La aeronave: los factores relacionados con la aeronave involucrada en el análisis son principalmente la condición y la idoneidad de la aeronave, en las condiciones actuales, para el curso de acción en cuestión.
• Condiciones ambientales: este es un factor de amplio espectro que incluye factores tales como:
• Climatología actual y prevista.
• Reglamentos que rigen la operación de la aeronave dentro del sistema de espacio aéreo que se utilizará durante la ejecución del curso de acción elegido.
• Tiempo: esta es una influencia restrictiva sobre los otros factores de riesgo. Cuando se percibe que el tiempo es corto, es probable que se tomen decisiones impulsivas o inapropiadas. La falta de tiempo no se suma al riesgo, sino que lo multiplica.

El proceso de evaluación de riesgos normalmente consumirá la mayor parte del tiempo en la evaluación de las posibles soluciones. Habiendo alcanzado esta etapa en el proceso general, la decisión ahora se tomará y la solución o curso de acción se decidirá una vez que se ponga en marcha. La etapa final implica la retroalimentación y la modificación según sea necesario.

Retroalimentación y modificación

Una vez que se ha tomado una decisión y se ha emprendido un curso de acción, los pilotos deben hacer todos los esfuerzos posibles para continuar el proceso de recopilación de información y evaluar los posibles efectos de cualquier cambio de circunstancias en su decisión original. Las personas deben ser conscientes de la posibilidad del sesgo de confirmación (confirmation bias) que puede afectar a sus acciones y deben tener la mente abierta a la necesidad de cambiar la decisión original. La adherencia rígida a un curso de acción inicial o cualquier resistencia al cambio puede resultar al final en una solución ineficaz cuando se podría disponer de una más efectiva. El proceso de retroalimentación (y la modificación según sea necesario) debe continuar hasta la resolución final del problema en cuestión. Sólo entonces los participantes pueden relajarse, sabiéndose satisfechos de haber realizado un trabajo bien hecho.

Toma de decisiones en grupo

Hasta ahora, el tratamiento del proceso de toma de decisiones se ha tratado principalmente con los factores que afectan al individuo en la formulación, evaluación y ejecución de un curso de acción. Sin embargo, en pleno vuelo, especialmente cuando se considera la cabina de pilotaje en una aerolínea, el individuo rara vez, se enfrenta a tomar una decisión individual. Normalmente hay al menos dos miembros de la tripulación en la cabina de vuelo y, en caso necesario, es posible que puedan recurrir a la experiencia de otros, tanto en persona (en la misma cabina) como por radio o en el suelo.

En general, se puede decir que las decisiones que toma un grupo serán de mejor calidad que aquellas tomadas por un individuo. Sin embargo, una decisión grupal rara vez mejorará la capacidad de resolución de problemas del miembro más capaz de ese grupo. Esta consideración sugeriría que los grupos deberían ser lo más grandes posible para así mejorar las posibilidades de reclutar miembros más capaces y de esa manera mejorar la calidad de sus decisiones. La tendencia en la industria de las compañías aéreas es reducir el tamaño de la tripulación (grupo) para ahorrar dinero y esto puede tener un efecto adverso en las decisiones tomadas en la cabina de vuelo. Consideremos ahora la dinámica de la toma de decisiones grupales.

Por lo general, cuando las personas se unen para formar un grupo, es porque esas personas tienen una serie de objetivos, valores e intereses compartidos. Sin embargo, las personas involucradas pueden tener un proceso de reorganización mental en el cual la flexibilidad de pensamiento, la capacidad de escuchar y la apreciación del valor de la contribución de otros miembros del grupo reemplazan las consideraciones de búsqueda de uno mismo. En ese caso el grupo no será muy capaz de tomar buenas decisiones.

Este proceso a veces se denomina pensamiento grupal y es uno de los factores que contribuyen a la efectividad de la toma de decisiones grupales. El único peligro del pensamiento grupal es que si se desarrolla demasiada "unión" dentro de un grupo, la independencia de pensamiento y la capacidad de cuestionar la política del grupo pueden verse mermadas y esto, a su vez, puede afectar negativamente la calidad de las decisiones tomadas por el grupo.

Otros dos factores que se dice que influyen en las decisiones grupales de manera positiva son la sinergia y la cohesión. La sinergia se puede definir como "el todo es más que la suma de las partes" y es parte de lo que se desea obtener cuando se aplican los conceptos "think-tank" y "lluvia o tormenta de ideas". Este concepto se expresa a veces en términos matemáticos como 1 + 1> 2. La cohesión se puede describir mejor como la capacidad de trabajar juntos para lograr un objetivo común y un grupo con un grado de cohesión bien desarrollado producirá un trabajo de mejor calidad como resultado de esa cohesión. La cohesión se deriva de la motivación mutua de los miembros de la tripulación hacia la meta y una apreciación del valor, por parte de sus colegas, de la contribución realizada por cada miembro de la tripulación.

El valor y la eficacia de la contribución de un individuo a un grupo también dependerá de una serie de factores adicionales. Estos factores incluyen la capacidad, el estado y el papel (rol).

Habilidad

La competencia percibida de un individuo tendrá un efecto significativo en la forma en que otros miembros del grupo ven la contribución de ese individuo. Aquellos que son considerados los más capaces verán que sus opiniones son aceptadas mucho más fácilmente que otros percibidos como menos capaces. Además, las deficiencias de personalidad y de estilo interactivo serán más fácilmente toleradas por aquellos que perciben que esas personas son buenas en su trabajo. El único aspecto negativo de este factor es que las personas que son percibidas como muy competentes pueden llegar a adoptar soluciones o acciones potencialmente peligrosas, simplemente porque el grupo cree que "probablemente saben lo que están haciendo".

Estatus o jerarquía

Es intuitivamente obvio que cuanto más alto sea el estatus de un individuo, más fácilmente se aceptarán las opiniones y la contribución de ese individuo. En la cabina de vuelo hay una jerarquía bien definida con el capitán siendo el individuo en la parte superior del árbol. Es probable que la opinión de un capitán tenga más peso que la de un primer oficial simplemente por la diferencia de estatus entre los dos posiciones de la tripulación. El corolario de esto es que es mucho más probable que un capitán cuestione las acciones y opiniones de un primer oficial que al revés. El primer oficial deberá estar muy seguro de su posición antes de sugerir que el capitán se está equivocando. Sea han dado muchos accidentes que podrían haberse evitado gracias a la intervención del primer oficial.

Las diferencias culturales también juegan un papel importante en la dinámica de grupo. En algunas culturas del Medio y Lejano Oriente, la idea de cuestionar las acciones de una persona mayor sería considerada impensable, mientras que las culturas occidentales le dan menos importancia a la edad como factor de estatus.

Papel (rol)

Los roles que desempeñan los pilotos en la cabina también afectarán la forma en que la tripulación interactúa como grupo en la cabina de vuelo. Específicamente, los pilotos intercambian roles entre ellos (piloto al mando y piloto que asiste y monitoriza). De los informes de accidentes se desprende claramente que los pilotos que no pilotan son reacios a tomar el control del piloto al mando con todas las posibles consecuencias operacionales que esto implica.

Factores que afectan la calidad de las decisiones grupales

Los factores anteriores afectan la contribución de un individuo a un grupo. Los siguientes factores pueden afectar el proceso de toma de decisiones grupales:

• Resignación. Cuando existe un fuerte deseo de que un individuo en un grupo esté de acuerdo con las opiniones de la mayoría del grupo. Esto puede significar que un miembro del grupo puede ser persuadido contra una decisión o acción simplemente porque la mayoría del grupo tiene una opinión opuesta y no porque esté realmente convencido de que la mayoría de la opinión es realmente correcta.
• Conformidad. Este término se usa para describir la probabilidad de que un individuo acepte una solicitud del grupo. Se ha encontrado que, ante una solicitud irrazonable, es mucho más probable que los individuos se  avengan a ella si a esa solicitud ha sido precedida por otra aún más descabellada que fue rechazada. Las posibilidades de que la solicitud sea aceptada también aumentan si esta es posterior a una solicitud más pequeña que ya ha sido aceptada. Este factor puede producir decisiones y acciones en vuelo que no son ni adecuadas ni seguras.
• Asunción de riesgos (risk shift). Si se le pide a un grupo que considere un problema y determine un curso de acción para resolverlo, generalmente tomará una decisión que es más arriesgada que el promedio hecho por los individuos dentro de ese grupo. Obviamente, esto puede causar problemas en la cabina de vuelo, ya que muchos pilotos son considerados individuos audaces y atrevidos, y la combinación de varios de esos personajes en una cabina puede llevar a una solución demasiado peligrosa. Hay dos explicaciones posibles para el "risk shift". Estos son:
• La percepción de responsabilidad compartida dentro de un grupo que puede llevar a adoptar un curso de acción más audaz.
• Las personas con actitudes de alto riesgo tienden a ser personajes más dominantes y, por lo tanto, pueden tener más influencia dentro de un grupo que sus colegas más tímidos.
• Estatus. Al igual que en el caso de la interacción dentro de un grupo, el estatus de un individuo es un factor importante en la influencia de ese individuo en la decisión tomada por el grupo. Esto se puede demostrar dando un problema a grupos con individuos de diferentes estatus. Si bien el individuo con alto estatus generalmente logra la respuesta correcta con la misma frecuencia que los que tienen los de estatus medio o bajo, los que tienen el estatus alto pueden y han dado con la respuesta correcta pueden persuadir a un mayor porcentaje de su grupo para que acepten su propuesta. Aquellos con un estatus más bajo, aunque obtengan la respuesta correcta, tendrán menos éxito en persuadir a su grupo para que acepte su respuesta.
• Duración del grupo. En el campo de la aviación militar, las tripulaciones a menudo vuelan juntas como "tripulaciones equipo", como el piloto de combate y su operador de armas. La ventaja de este sistema es que los individuos llegan a conocer las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos y cualquier proceso de toma de decisiones puede usar fácilmente al individuo más capaz en la habilidad particular requerida para resolver el problema en cuestión. La desventaja es que los grupos de larga duración pueden adoptar procedimientos personalizados de los que un recién llegado al grupo no está al tanto y esto puede perjudicar la seguridad de las acciones tomadas por el grupo hasta que el recién llegado adopte los procedimientos. La tripulación en equipo para cualquier misión no es una opción viable en la aviación civil.

Toma de decisiones mejorada

Se pueden aplicar ciertos principios para mejorar la calidad de las decisiones tomadas por un grupo. Estos incluyen las siguientes pautas generales:

• Evita discutir solo por imponer su propio punto de vista y que este sea aceptarlo como una cuestión de orgullo.
• Evita cambiar una opinión solo para obtener un consenso.
• Evita los votos mayoritarios.
• Ten una actitud positiva ante las diferencias de opinión.
• No tengas miedo de parecer tonto.
• Di lo que se piensas.
• No trates siempre de salirte con la tuya.
• No esperes a intervenir.
• Coopera tanto como sea posible en la cabina de vuelo.

Los principios que deben ser adoptados por un líder incluyen:

• No ser el primero en dar la opinión. Solicitar los puntos de vista del grupo antes de dar los propios para evitar la inhibición del pensamiento libre dentro del grupo.
• Animar a los miembros del grupo a expresar sus propias opiniones libremente.
• Cuando finalmente se llegue a una decisión, explica la razón detrás de esa decisión a los miembros del grupo.

Si estos puntos son adoptados por todos los miembros de la tripulación, seguramente la calidad de las decisiones tomadas en la cabina de vuelo sea mejor y se incremente la eficiencia y la seguridad de las operaciones de la aeronave.